{{valgtSprakNavn}} {{valgtSprakNavn}} {{valgtSprakNavn}}
  • {{sprak.SprakNavn}} {{sprak.SprakNavn}}
  • {{sprakVariabler[s.stegnavn]}}
{{sprakVariabler["AvbrytSkjemaUtfylling"]}}
{{sprakVariabler["InnloggingWizardKreverInnlogging"]}}: {{sprakVariabler["InnloggingWizardValgfriInnlogging"]}}: {{sprakVariabler["SkjemaNavn"]}}
{{sprakVariabler["LoginGlemtPassordTekst"]}} {{sprakVariabler["LoginNyBrukerTekst"]}}

  • {{sprakVariabler['InnloggingWizardTooltip' + innlogging.InnloggingsTooltip]}}

{{sprakVariabler['LoggInnEpost']}}

{{sprakVariabler['InnloggingWizardTooltipEpost']}}

{{sprakVariabler["GlemtPassordTekst"]}}

*{{sprakVariabler["EpostIkkeRegistrert"]}}
{{sprakVariabler['InnloggingWizardTilbake']}}

{{sprakVariabler["InnloggingWizardKodeIEpost"]}}

{{sprakVariabler["NullstillPassordTekst"]}}

{{sprakVariabler["AktiveringEpost"]}}

{{sprakVariabler["KontoAktivert"]}}

{{sprakVariabler["AktiveringsLenkeUgyldig"]}}

Nettlesersesjonen er utløpt, og utfylling som ikke er lagret kan være tapt. Vennligst last siden på nytt for å fortsette på skjemaet.
Forhåndsvis

Skjemautfylling

Frisklivssentralen - Henvisninsskjema

Innledning

Innledning

Jeg gir med dette fullmakt til at det innhentes opplysninger fra annet helsepersonell, helseforetak og NAV hvis det er nødvendig for behandling av min henvisning.

I følge pasientjournalforskriften skal det opprettes journal for hver pasient.

Jeg er oppmerksom på at journalopplysninger kan bli behandlet tverrfaglig, og vil i den forbindelse tillate elektronisk meldingsutveksling.

Gruppe

Ved å klikke på send skjema, samtykker jeg i at denne informasjonen sendes over nett.

Hjelp
Lukk
  1. Klikk på Hjelpesymbol der du trenger hjelp til utfyllingen
  2. Skjemaet lagrer svarene underveis i utfyllingen. Hvis du velger å avbryte ved f.eks. å lukke nettleservinduet eller trykke på Avbryt-knappen og deretter bekrefter at du vil avbryte utfyllingen, vil all informasjon bli borte.
  3. Ingenting sendes inn før du selv ber om det, ved å velge Send inn-knappen. Den kommer fram etter at opplysningene er kontrollert og godkjent på oppsummeringssiden.

Bruk og utfylling

Klikk på hjelpesymbolene for informasjon om utfylling.

* Betyr obligatorisk for utfylling

Etter 20 minutt uten aktivitet kan utfylling av skjema gå tapt.

Klikk på Hjelp øverst til høyre for generell hjelp om skjema.

Vennligst vent...

Loader